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第二天下午三点，工厂小楼会议室，座无虚席，日方顾问人员、中方部长级以上人员都提前五分钟进入会议室。

时间正好三点，王大勋工场长介绍了，今天的会议内容，就是大家关心的特大工伤事故，今天公布于众。

他首先告诉了大家事故伤者的最新情况，“不幸的万幸，高小花现在已经过了安全期，苏醒了过来，但脑部还残留部分磨具碎片，需要继续观察，进一步手术。”

说完，他宣布事故分析汇报开始。

按照既定安排，设备课课长陆明，站了起来，向在座人员介绍道，“各部领导，日方顾问，调查组历时六天，马不停蹄的开展调查、取证，已经完成事故分析报告，现在请小组负责人孙超华课长，向大家汇报。”

孙超华缓缓站立，环顾小会议四周，先对事故做了大概介绍，然后对事故工伤者的情况做了介绍，“高小花，女二十三岁，初中文化程度，刚入职一周，在进行入厂安全教育之后，分到一部二课冲压工段，在没有进行岗前安全教育、设备岗前操作技能培训，在岗安全教育及带班师傅，安全操作规程辅导的情况下，违章操作，才造成了磨具没有放入夹具槽内，使液压冲压柱以巨大的冲击力，撞到磨具边缘，导致磨具破裂，碎片飞溅，正好打在操作者头部，造成了严重的工伤事故。”

孙超华一口介绍到这里，歇息了片刻，继续汇报，“事故经过设备专业人员鉴定，设备运行状态正常，这就排除了设备突发故障的可能，在根据我们对其工段的班长、带班师傅、高小花本人的个别交谈，以及他们的安全教育培训记录、操作日记的调查发现，这个高小花在没有进行，岗前操作培训，在岗师傅亲自辅导培训的情况下，就单独上岗作业，出现这起悲惨的工伤是难免的。”

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